[붙임 2]

2017 서울교육 인증기관 신청서
☐최초인증 ☐재지정 (해당사항에 ☑)
기관명								대표자
자원형태	□전시·공연 □문화·역사 □직업·진로 □자연·생태 □봉사·참여 □교육·연구 □청소년 단체·시설 □기타( )
활동종류	□야외답사 □실내강의 □시설견학 □실험·조작 □공연·전시관람 □신체활동 □워크숍 및 토론 □캠프활동 □창작활동 □기타( )
대표전화						홈페이지주소
주소 및 담당부서	본 사	( - )
	사업장	( - )
	담 당 부 서	부서명								직책
		담당자								E-mail
		전화								팩스
기관현황	사업자등록번호(법인등록번호)					업 종					설립년월일
분 야	□교육복지 □창의체험 □독서교육 □평생교육 □기타( ) ※ 직업체험은 별도의 신청서 활용·작성
회당 관람규모	□10명 미만 □10명~30명 □30~50명 □제한없음 □기타( 명)
관람시간
휴 무 일
관람비용
자본현황 및 교육기부실적	자본금 (천원)	종업원 수(명)					프로그램 운영실적(최근 2년간) 및 교육기부현황
		정규직		임시직			년 도		프로그램 운영실적*				기부액
							2015		천원				천원( %)
							2016		천원				천원( %)
각종 품질상 및 인증획득 현황	품질상 및 인증획득						수상 및 인증 일자
「2017년 서울교육인증제 시행계획」에 따라 서울교육인증을 신청합니다. 년 월 일 대표자: (서명 또는 인)
서울특별시교육감			귀하

※ 제출서류 : ①서울교육인증제 신청서 작성등록(홈페이지 등록) ②기관현황(시설, 조직, 예산현황) ③프로그램 운영실적 및 계획(최근2년간) ④전문 인력 배치현황 ⑤교육기부 프로그램 운영실적 및 계획 ⑥사업자 등록증, 법인등기부 등본, 민간단체 등록증 등 ⑦기타 특이사항이나 기관소개서 ※ ①~⑥ 제출 필수(미제출시 심사에서 제외), 별도송부 ⑦은 내용 있을 경우 제출, 필수사항 아님

* 프로그램 운영 및 기부실적: [붙임3,5]의 프로그램별 운영실적 합계금액과 일치해야함

【붙임 1: 개인정보 이용 동의서】

개인정보 제공 동의 및 활용 승낙서

본인은 ‘2017 서울교육 인증기관’ 신청을 위해 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

성명, 연령, 성별, 소속, 직위(급), 관련 경력, 연락처, e-mail

2. 개인정보의 수집 이용목적

‘서울교육 인증기관’ 활동 및 관리 목적으로 수집

3. 개인정보의 보유, 이용기간

‘서울교육 인증기간’ 종료 후 폐기

2017.   6.

성 명 :              (인)

서울특별시교육감 귀하

【붙임 2: 기관현황】

기관명: ○○○○○

구분

내용

주소 및

연락처

서울특별시 ○○구 ○○○○○로                 (우편번호:○○○-○○○)

전 화 :02-○○○-○○○

FAX :02-○○○○-○○○

담당자성명 : ○○○(직위:○○○)

휴대폰  : 010-○○○○-○○○○

E-Mail :

설립근거 및 목적

설립근거 :

설립목적 :(5줄 이내 요약)

연혁

(10줄 이내)

설립부터 2017.현재까지 주요연혁을 기재

조직현황

(인력 및

조직현황)

대표자 : ○○○

직원수 : ○○○명

(대표이사 ○명, 회장○명, 부회장 2명,

사무총장 ○명, 기관장 ○명, 팀장 및

과장 ○명, 직원 ○명)

조직 및 인력구성

예산현황

(2015년~

2016년)

※ 예산액                                             (단위:천원)

항목	2015년	2016년	증 감
총 계

※ 집행액                                             (단위:천원)

항목	2015년	2016년	증 감
총 계

시설현황

(단위: ㎡)

부지면적	건물면적	층별면적	건물구조	준공일	안전등급	소유자 (건축물대장상)	소유현황
		1층: 2층: . . 계					기관소유 임대 월세

※ 작성요령: 칸이 부족할 경우 추가하여 작성, 서식변경 금지. 현장실사시 확인서류(정관,조직현황, 예결산, 건물배치도 등) 제시

【붙임 3: 프로그램 운영실적 및 계획】

프로그램별 운영실적 및 계획서

□ 프로그램별 운영실적 및 계획 (세부설명)-프로그램별로 작성

1. 프로그램명

2. 사업목적

3. 사업대상

4. 장소

5. 운영실적 및 계획

구분	운영실적(천원)	기부실적(천원)	기부율(%)	비고
2015년	※해당프로그램의 총매출액으로 작성	※해당프로그램의 기부매출액으로 작성
2016년
2017년
합계

6. 기타사항

※프로그램별 총 합계금액이 서울교육인증 신청서의 (최근2년간)운영 실적 및 기부실적과 일치해야함

※별첨엑셀서식_프로그램별 교육기부 운영실적 및 계획(붙임6)과 금액 일치해야함

※현장실사시 교육과정 편성표 등 증빙서류 필요

【붙임 4: 전문인력 배치현황】

전문 인력 배치현황

연번	성명	생년월일	소지자격	활동기간	비고

【붙임 5: 교육기부프로그램별 운영실적 및 계획(최근2년간)】 - 별도엑셀서식 제출

【붙임 6: 사업자 등록증, 법인등기부등본, 민간단체등록증 등】 - 스캔하여 첨부